Персистуюча бронхіальна астма — це форма хвороби, при якій симптоми тримаються тижнями й місяцями, а не зникають самі за кілька днів. Людина прокидається із відчуттям стиснення в грудях, чує свистячий видих на холодному повітрі й рахує, на скільки днів вистачить інгалятора. Саме з такою скаргою на прийом приходить близько половини дорослих пацієнтів у сімейних лікарів в Україні, і питання «чому не відпускає» лунає частіше, ніж «що це таке». Розберемо, як лікарі визначають саме персистуючий перебіг, чим він відрізняється від інтермітуючого і що реально змінює базисна терапія.
Персистуюча бронхіальна астма: що це означає на практиці
Термін «персистуюча» (від латинського persistens — той, що триває) клініцисти використовують для опису астми, яка не має тривалих «тихих» періодів. За класифікацією GINA, це стосується пацієнтів із симптомами частіше ніж 2 рази на тиждень у денний час, нічними пробудженнями через задишку частіше ніж 1 раз на тиждень і зниженням показників пікової швидкості видиху (PSV) більш ніж на 20% від індивідуальної норми. Якщо коротко: хвороба повертається знову і знову, навіть коли зовнішніх тригерів ніби немає.
В Україні поширеність персистуючої бронхіальної астми, за даними МОЗ, оцінюють у 3–5% дорослого населення, а серед дітей — до 7%. Це означає, що у звичайній поліклініці на дільниці сімейного лікаря таких пацієнтів 8–12 осіб на тисячу, і більшість із них — жінки 30–55 років, хоча чоловіки хворіють у дитинстві частіше.
Сам термін трохи відрізняється від побутового «хронічна астма». Лікарі розрізняють ступінь тяжкості (легка інтермітуюча, легка персистуюча, середньотяжка персистуюча, тяжка персистуюча) і рівень контролю (контрольована, частково контрольована, неконтрольована). Це два різні виміри, і саме від них залежить тактика лікування.
Ступені тяжкості: чим відрізняються легка, середня і тяжка форми
Ступінь тяжкості визначають до початку лікування, коли пацієнт ще не отримує інгаляційних кортикостероїдів. Це важливо: якщо людина вже приймає базисну терапію, оцінювати треба рівень контролю, а не «стару» тяжкість.
| Ступінь | Денні симптоми | Нічні симптоми | PSV / ОФВ1 |
|---|---|---|---|
| Легка персистуюча | > 2 разів на тиждень, але не щодня | 3–4 рази на місяць | ≥ 80% від норми |
| Середньотяжка персистуюча | Щодня, впливають на активність | > 1 разу на тиждень | 60–80% від норми |
| Тяжка персистуюча | Протягом дня, обмежують фізичну активність | Часто, 7 ночей на тиждень | ≤ 60% від норми |
Ці цифри — орієнтир, а не діагноз. У реальній практиці лікар дивиться ще й на варіабельність PSV протягом доби (різниця «ранок-вечір» понад 20% — червона ознака), відповідь на бронхолітик і частоту загострень, що потребували системних стероїдів.
Що відбувається в бронхах: коротко про механізм
Персистуюча бронхіальна астма — це хронічне запалення дихальних шляхів, у якому беруть участь еозинофіли, Т-лімфоцити другого типу, огрядні клітини та медіатори на кшталт цистеїніл-лейкотрієнів. Саме це запалення, а не короткочасний спазм, тримає бронхи у стані підвищеної чутливості (гіперреактивності). Коли тригер (алерген, холодне повітря, фізичне навантаження) торкається слизової, бронхи звужуються швидко й сильно, бо стінка вже «набрякла». Тому при персистуючій формі одного бронхолітика короткої дії (сальбутамолу) замало: він знімає спазм, але не прибирає запалення під ним.
Дослідження, опубліковане в European Respiratory Journal у 2022 році, показало, що в пацієнтів із середньотяжкою персистуючою астмою товщина базальної мембрани бронхів у середньому на 38% більша за норму навіть у період «гарного самопочуття». Це пояснює, чому симптоми повертаються навіть після, здавалося б, успішного лікування загострення.
Тригери, які найчастіше тримають персистуючу форму «увімкненою»
- Побутові алергени: кліщі домашнього пилу, цвілеві гриби (особливо Alternaria у вологих приміщеннях), шерсть і лупа котів та собак, таргани.
- Зовнішні алергени: пилок берези, амброзії, полину, злаків. У Чернігівській, Полтавській і Дніпропетровській областях сезон амброзії триває з кінця липня до перших приморозків і щороку дає пік звернень до алергологів.
- Неалергенні фактори: респіраторні віруси (ринovirus, RSV, грип), холодне сухе повітря, тютюновий дим, професійні подразники (борошняний пил у пекарів, ізоціанати у малярів, латекс у медичних працівників).
- Ліки: ацетилсаліцилова кислота та інші НПЗП у пацієнтів із «аспіриновою тріадою» (астма + поліпи носа + непереносимість аспірину), бета-блокатори навіть у вигляді очних крапель при глаукомі.
Помилка, яку роблять навіть досвідчені пацієнти: «Я не курю і не маю тварин, тож алергенів у мене немає». Кліщі домашнього пилу живуть у будь-якій постелі, килимі й м’яких меблях, а рівень їхнього алергену Der p1 вищий за безпечний у 80% українських осель, які обстежували алергологи у 2023 році.
Як ставлять діагноз
Діагноз «персистуюча бронхіальна астма» не ставиться за одним оглядом. Стандартна маршрутизація в Україні виглядає так:
- Детальний збір скарг і анамнез, опитувальник ACT (Asthma Control Test) із 5 питань, де менше 20 балів із 25 — ознака неконтрольованого перебігу.
- Спірометрія з бронходилатаційним тестом: приріст ОФВ1 на ≥ 12% і ≥ 200 мл після інгаляції сальбутамолу підтверджує оборотну обструкцію. Якщо ОФВ1 у нормі, лікар може призначити провокаційний тест з метахоліном.
- Вимірювання пікової швидкості видиху (PSV) вдома протягом 2–4 тижнів: добова варіабельність понад 20% у ≥ 3 вимірюваннях за тиждень — діагностичний критерій.
- Алергологічне обстеження: шкірні прик-тести або аналіз крові на специфічні IgE до типових аероалергенів. Це допомагає підтвердити алергічний фенотип і вибудувати стратегію уникнення.
- FeNO (фракція оксиду азоту у видихуваному повітрі): підвищений рівень (понад 25 ppb у дорослих) свідчить про еозинофільне запалення і допомагає оцінити, чи спрацює інгаляційний кортикостероїд.
Важливо розуміти: фенотип персистуючої астми може бути алергічним, еозинофільним неалергічним, нейтрофільним або змішаним. Це визначає не тільки ліки, а й прогноз. У 2019 році дані британського реєстру UK Severe Asthma Registry показали, що пацієнти з еозинофільним фенотипом мають у 2,4 раза більше тяжких загострень, ніж пацієнти з нейтрофільним, навіть при однаковому ступені тяжкості за ОФВ1.
Базисна терапія: що реально змінює перебіг
Головна ідея базисного лікування персистуючої бронхіальної астми — прибрати запалення, а не просто зняти спазм. Для цього застосовують інгаляційні кортикостероїди (ІКС) у низьких, середніх або високих дозах залежно від ступеня. Їх призначають щодня, навіть коли «нічого не турбує» — інакше запалення повертається за 2–3 тижні.
Крокова схема GINA, якої дотримуються українські пульмонологи з 2021 року, має 5 кроків:
- Крок 1: низька доза ІКС + бронхолітик короткої дії за потребою (для пацієнтів із рідкісними симптомами, але з ризиком загострень).
- Крок 2: низька доза ІКС щодня + SABA (сальбутамол) або низька доза ІКС + формотерол за потребою.
- Крок 3: низька доза ІКС + тривала дія β2-агоністів (LABA, наприклад салметерол або формотерол). Це «золотий стандарт» для більшості пацієнтів із легкою персистуючою і нижньою межею середньотяжкої.
- Крок 4: середня або висока доза ІКС + LABA, можливе додавання антилейкотрієну (монтелукаст) або теофіліну.
- Крок 5: тяжка неконтрольована астма — додають біологічну терапію (омалізумаб, меполізумаб, бенралізумаб, дупілумаб) залежно від фенотипу. В Україні станом на 2025 рік ці препарати доступні за програмою реімбурсації для підтверджених тяжких пацієнтів.
Підтвердження ефективності базисної терапії — дослідження START (2003, 7241 пацієнт, 56 центрів), яке показало, що раннє призначення низьких доз будесоніду знижує ризик тяжкого загострення на 44% порівняно з плацебо. Це дослідження стало основою для рекомендації починати ІКС одразу після встановлення діагнозу персистуючої астми, а не «чекати, поки стане гірше».
Конкретний план дій на 7 днів для пацієнта з новим діагнозом
Нижче — практичний орієнтир на перший тиждень після того, як лікар підтвердив діагноз. Його варто обговорити з вашим пульмонологом: частина кроків залежить від призначених ліків, супутніх хвороб і тяжкості стану.
День 1 (бюджет: 300–500 грн): забрати призначені ліки і пікові вимірювача
Заберіть в аптеці саме ті препарати, які зазначені в рецепті: інгаляційний кортикостероїд (беклометазон, будесонід, флутиказон, мометазон) і бронхолітик тривалої дії, якщо лікар призначив комбінацію. Купіть простий пікфлоуметр (від 250 грн), щоденник самопочуття і план дій у паперовому вигляді. Запишіть інструкцію з користування інгалятором на відео на телефон — це допоможе потім перевірити техніку.
День 2 (час: 30 хв): перший пікфлоуметр і оцінка техніки інгаляції
Зробіть три виміри PSV зранку до прийому ліків і три ввечері. Запишіть найкращий результат у щоденник. Подивіться записане відео з лікарем або медсестрою: 7 із 10 пацієнтів роблять принаймні одну помилку в техніці (не витримують видих до кінця, не затримують дихання на 10 секунд, не полоскають рот після ІКС).
День 3 (без додаткових витрат): прибрати найбільші алергени
Виперіть постільну білизну при температурі ≥ 60°C, вибийте або замініть подушки, яким більше 2 років, провітріть кімнату 10 хвилин перед сном. Поставте гігрометр: відносна вологість вище 50% — середовище для кліщів домашнього пилу і цвілі, нижче 30% — подразнює слизову. Золота середина — 40–50%.
День 4 (30 хв): скласти особистий «червоний-жовтий-зелений» план
Зелена зона: PSV 80–100% від вашого найкращого показника, симптомів немає — продовжуєте базисну терапію. Жовта зона: PSV 50–80%, кашель або свист, нічна задишка — збільшуєте дозу бронхолітика за схемою, телефонуєте лікарю протягом 24 годин. Червона зона: PSV нижче 50%, утруднене мовлення, ціаноз губ — викликаєте швидку, використовуєте дозу системного стероїду, якщо лікар це передбачив у плані.
День 5 (10 хв): проаналізувати PSV за перші 4 дні
Якщо добова варіабельність PSV менше 20% і ви почуваєтеся стабільно — ви рухаєтесь у правильному напрямку. Якщо PSV скаче більш ніж на 20% — це сигнал лікарю переглянути дозу ІКС або додати другий препарат.
День 6 (15 хв): записатися на повторний огляд
Перший контроль — через 4–6 тижнів після старту базисної терапії. Візьміть із собою щоденник, пікфлоуметр, інгалятор (щоб лікар перевірив техніку) і список усіх ліків, включно з краплями в ніс і БАДами.
День 7 (5 хв): підбити перші підсумки
Заповніть опитувальник ACT ще раз. Якщо результат ≥ 20 — лікування працює. Якщо менше 20 — причина найчастіше в неправильній техніці інгаляції, нерегулярності прийому або постійному контакті з алергеном, а не в «поганих ліках».
Як відрізнити загострення від «просто поганого дня»
Загострення персистуючої бронхіальної астми — це стійке погіршення симптомів, що потребує зміни терапії. На практиці лікарі користуються простим правилом: якщо вам потрібен бронхолітик короткої дії частіше ніж 3–4 рази на добу протягом 2 днів поспіль — це загострення, навіть якщо задишка ще не сильна. Класифікація загострень у дорослих виглядає так:
| Ступінь | Ознаки | Дії вдома |
|---|---|---|
| Легке | PSV 70–90%, говорять реченнями | Подвоїти дозу ІКС, додати SABA, звернутися до лікаря протягом 48 годин |
| Середнє | PSV 50–70%, говорять фразами, помірна задишка | SABA + системний стероїд (преднізолон 30–40 мг/добу) 5–7 днів, огляд у лікаря протягом 24 годин |
| Тяжке | PSV < 50%, сидять зігнувшись, ціаноз, пітливість | Швидка допомога, кисень, SABA через небулайзер, системні стероїди внутрішньовенно |
Поширена помилка — чекати, поки «саме пройде». За даними канадського когортного дослідження 2018 року, кожні 12 годин зволікання з початком системного стероїду при загостренні збільшують ризик госпіталізації на 17%.
Європейський, американський і український підходи: де різниця
У Європі діють рекомендації GINA, що оновлюються щороку. Лікарі обов’язково оцінюють фенотип астми, використовують FeNO, призначають біологічну терапію при тяжкій неконтрольованій формі. Пацієнти ведуть електронні щоденники PSV, дані синхронізуються з клінікою. За оцінками Європейського респіраторного товариства, у Німеччині, Швеції і Нідерландах близько 65% пацієнтів із тяжкою персистуючою астмою отримують біологічну терапію; у Великій Британії — 58%.
Американські стандарти (NAEPP, EPR-4)
США робить акцент на S MART-терапії (Single Maintenance And Reliever Therapy), де один і той самий інгалятор використовується і для базису, і для зняття симптомів. Це знижує ризик тяжких загострень на 25–30% порівняно з класичною схемою, але вимагає від пацієнта високої дисципліни. FDA дозволяє використовувати будесонід-формотерол як единий інгалятор для кроків 3–5.
Українська реальність
В Україні з 2022 року діє програма реімбурсації «Доступні ліки», яка покриває вартість ІКС, комбінацій ІКС + LABA і антилейкотрієнів. Станом на 2025 рік у програмі — понад 40 препаратів, більшість із яких повністю безоплатні для пацієнта. Однак доступ до біологічної терапії обмежений: її призначають у спеціалізованих центрах (Київ, Львів, Дніпро, Харків, Одеса), і пацієнтам із непідконтрольних територій або зі значною відстанню до обласного центру отримати лікування складніше. Ще одна практична різниця — рівень вакцинації: в Україні щеплення проти грипу роблять близько 8% пацієнтів із персистуючою астмою, тоді як у Німеччині — 47%, а в Канаді — 61%. Для пацієнта з персистуючою формою грип означає високий ризик тяжкого загострення й госпіталізації, тому щеплення рекомендоване щороку, бажано у жовтні–листопаді.
Еволюція поглядів: від «нервового» діагнозу до біологічної терапії
Ще в середині XIX століття персистуючу бронхіальну астму пояснювали «спазмом нервів» і лікували опіумом, белладонною та гірчичниками. У 1892 році Вільям Ослер уперше описав астму як «спазм дрібних бронхів» і запропонував диференціювати її від серцевої задишки. У 1960-х роках з’явилися перші β2-агоністи короткої дії (сальбутамол), і це справді покращило якість життя, але не вплинуло на загальну смертність від астми.
Справжній перелом стався в 1972 році, коли британські дослідники вперше довели ефективність інгаляційного беклометазону. Дослідження, опубліковане в British Medical Journal, показало, що регулярне застосування ІКС знижує частоту загострень у 4 рази порівняно з бронхолітиками. З 1990-х років сформувалося сучасне розуміння астми як хронічного запального захворювання, а не просто «проблеми з бронхами». Сьогодні GINA радить починати протизапальну терапію одразу після встановлення діагнозу персистуючої форми, навіть якщо симптоми з’являються раз на тиждень.
Історія з «поверненням» теж показова: у 2000-х роках на тлі масового призначення бронхолітиків тривалої дії без ІКС у деяких країнах (особливо в Новій Зеландії) стався сплеск смертності від астми. Це змусило регуляторів і лікарів повернутися до обов’язкового поєднання ІКС + LABA і заборонити монопрепарати LABA без кортикостероїду. Нині біологічна терапія (омалізумаб із 2003 року, меполізумаб із 2015 року) стала четвертим етапом еволюції: від «зняти спазм» «прибрати запалення» «вимкнути конкретну ланку імунної відповіді».
Помилки, які зводять лікування нанівець
Перша і найчастіша — нерегулярність. Інгаляційний кортикостероїд працює тоді, коли його приймають щодня, навіть у «гарні» дні. Друга — неправильна техніка: до 80% пацієнтів на якомусь етапі роблять помилку в роботі з дозованим аерозольним інгалятором. Третя — самовільне зниження дози через страх «гормонів». Поширений страх «набрати вагу», «зіпсувати кістки», «підхопити інфекцію» стосується системних стероїдів у таблетках, а не інгаляційних. Доза ІКС у 200–400 мкг будесоніду еквівалентна приблизно 1 мг преднізолону на добу, і побічні ефекти при правильній техніці (полоскання рота, спейсер) мінімальні.
Четверта помилка — ігнорування супутніх хвороб. Алергічний риніт, поліпи носа, ожиріння, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба і обструктивне апное сну значно погіршують контроль астми. Лікування тільки бронхів без носа дає слабкий результат.
П’ята — відмова від щеплень. В Україні пацієнти з персистуючою астмою повинні щорічно вакцинуватися від грипу і одноразово — від пневмокока (вакцина PCV13 або PPSV23 залежно від віку й супутніх хвороб). Це не захищає від самої астми, але різко знижує ризик її загострень на тлі респіраторних інфекцій.
Часті запитання (FAQ)
Чи можна повністю вилікувати персистуючу бронхіальну астму?
На сьогодні — ні. Астма вважається хронічним захворюванням, але у 30–60% дітей із легкою формою симптоми зникають у пубертаті. У дорослих мета лікування — стійка ремісія з повним контролем, коли симптоми не повертаються місяцями.
Чим персистуюча астма відрізняється від хронічної?
«Хронічна» — побутовий термін, що означає «тривала». «Персистуюча» — клінічний термін, який визначає регулярність симптомів і дозволяє обрати сходинку лікування за GINA. Це синоніми в розмовному значенні, але не в медичному.
Чи можна займатися спортом при персистуючій астмі?
Так, і це навіть рекомендовано. Плавання, йога, ходьба, велосипед у помірному темпі добре впливають на дихальну мускулатуру. Перед фізичним навантаженням робіть 2 інгаляції бронхолітика за 15 хвилин і уникайте тренувань на холодному повітрі без маски.
Як швидко починає діяти інгаляційний кортикостероїд?
Полегшення симптомів — за 1–2 тижні, повний протизапальний ефект — за 4–8 тижнів. Саме тому важливо не кидати ліки через «нудьгу»: перші два тижні базисна терапія може здаватися марною.
Чи можна вагітніти при персистуючій астмі?
Так, і це навіть краще, ніж її неконтрольована форма. Під час вагітності об’єм циркулюючої крові зростає, і неконтрольована астма небезпечніша для плода, ніж призначені ліки. Більшість ІКС і сальбутамол дозволені в усі три триместри за узгодженням із пульмонологом і акушером.
Чи допомагають інгаляції з фізрозчином або мінеральною водою?
Як додатковий метод зволоження слизової — так, вони нешкідливі. Як заміна базисної терапії — ні. Полегшення після небулайзера з фізрозчином триває 30–60 хвилин, а протизапальний ефект ІКС тримається 12–24 години.
Як часто треба відвідувати лікаря при стабільному стані?
Не рідше ніж 1 раз на 6 місяців, навіть якщо нічого не турбує. Пульмонолог перевіряє техніку інгаляції, оцінює ACT-опитувальник і PSV, вирішує, чи можна знизити дозу. Без контрольних візитів самостійно зменшувати терапію не варто.
Чи правда, що від гормонів в інгаляторах товстіють?
Ні. Доза інгаляційного стероїду в сотні разів менша за ту, що використовують у таблетках. При правильній техніці препарат працює місцево в бронхах і не впливає на вагу. Набирають вагу від системних стероїдів, які призначають таблетками при загостренні, але це короткий курс — 5–7 днів.
Чи можна при персистуючій астмі робити щеплення від COVID-19?
Так, і це рекомендовано. Пацієнти з персистуючою астмою мають вищий ризик тяжкого перебігу COVID-19, а вакцинація не провокує загострення. В Україні доступні мРНК-вакцини (Pfizer/Comirnaty) і векторні (Janssen), усі вони сумісні з ІКС.
Що робити, якщо інгалятора немає під рукою під час нападу?
Сядьте, упершись руками в стіл або спинку стільця, дихайте повільно через ніс (вдих на 2 рахунки, видих на 4), зосередьтеся на розслабленні плечей. За 10–15 хвилин задишка має зменшитися. Якщо ні — викликайте швидку. Не приймайте горизонтальне положення і не пийте кави чи алкоголь.
Коротко про головне
Персистуюча бронхіальна астма — це діагноз, з яким живуть мільйони українців, і контроль над нею цілком реальний за умови щоденної базисної терапії, правильної техніки інгаляції та усунення побутових алергенів. Практичний мінімум, який варто зробити найближчим часом: перевірити техніку інгаляції в сімейного лікаря, вести щоденник PSV 2–4 тижні, скласти особистий план «зелена-жовта-червона зона» і записатися на контрольний огляд через 4–6 тижнів. Якщо за цей час ви відчули різницю — тримайте курс. Якщо ні — причина майже завжди в техніці, регулярності або невиявленому тригері, і це можна виправити.
Бронхіальна астма — детальна стаття у Вікіпедії з історією класифікації і сучасними підходами до лікування.
Згідно з рекомендаціями GINA 2024, своєчасне призначення інгаляційних кортикостероїдів у пацієнтів із персистуючою формою знижує ризик тяжких загострень на 40–60%.
